인공눈물 비급여 전환, 안구건조증 실비청구 가능할까?

최근 인공눈물을 사용하는 사람이라면 주목해야 할 변화가 생겼습니다. 바로 2024년 12월 1일부터 인공눈물 대부분이 건강보험 급여 대상에서 제외되면서 비급여 항목으로 전환되었기 때문입니다. 이제 인공눈물을 처방받아도 건강보험 적용을 받지 못하고 전액 본인이 부담해야 하는 경우가 많아졌습니다. 특히 안구건조증으로 인공눈물을 자주 사용하는 분들께는 민감한 이슈가 아닐 수 없습니다.

그렇다면 단순히 비용 부담만 늘어난 걸까요? 아니면 실손보험으로 어느 정도 보장받을 수 있는 여지가 있을까요?
이번 글에서는 인공눈물 급여·비급여 기준, 실손보험 청구 가능 여부, 그리고 주의할 점까지 전반적으로 알아보겠습니다.

 

인공눈물 실비

 

인공눈물 비급여 전환, 왜 이루어졌을까?

 

보건복지부는 인공눈물의 오남용과 과도한 처방을 줄이기 위해 급여 기준을 강화했습니다. 이전에는 안구 건조 증상만 있으면 의료기관을 통해 인공눈물을 쉽게 처방받고 건강보험 혜택까지 받을 수 있었지만, 이제는 단순한 증상으로는 건강보험이 적용되지 않습니다.

 

주요 목적은 다음과 같습니다:

 

• 건강보험 재정 안정화
• 실질적 치료가 필요한 중증 질환자에게 혜택 집중
• 의료 남용 방지 및 약제비 효율 관리

 

결과적으로 일회용 인공눈물의 대부분이 비급여 항목으로 분류되며, 처방 시 환자가 전액 부담해야 합니다.

 

 

인공눈물 급여 적용 기준

물론, 모든 인공눈물이 비급여가 된 것은 아닙니다. 일정 조건을 충족할 경우 급여 혜택을 받을 수 있는 경우도 존재합니다.

대표적인 급여 적용 대상은 다음과 같습니다:

 

• 쇼그렌증후군
• 스티븐스-존슨 증후군(피부점막안증후군)
• 이식편대숙주병(GVHD) 등

 

이러한 질환은 중증 내인성 질환에 해당하며, 각결막상피장애를 동반한 경우에 인공눈물에 대해 건강보험이 적용됩니다.

 

▶ 내인성 질환이란?

 

유전, 자가면역 질환, 대사 이상 등 몸 내부 원인에 의해 발생하는 질환을 말합니다.

 

▶ 급여 인정 조건

• 1일 최대 6회까지만 급여 인정 (단, 중증질환자는 제한 없음)
• 동일 작용기전의 인공눈물 중 1종만 급여 인정

 

대표적인 인공눈물의 작용기전별 분류는 아래와 같습니다:

작용기전	인공눈물 종류
수성층 보충제	히알루론산나트륨
점액층 안정화제	카르복시메틸셀룰로오스나트륨
지질층 안정화제	폴리소르베이트80
분비 촉진제	디쿠아포솔나트륨, 레바미피드
면역조절제	사이클로스포린

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인공눈물 비급여 기준은?

반대로 다음과 같은 경우에는 건강보험 적용을 받을 수 없습니다:

• 외인성 요인에 의한 안구건조증 (콘택트렌즈 착용, 수술 후 부작용, 외상 등)
• 환경 요인(미세먼지, 건조한 날씨, 장시간 디지털 기기 사용 등)

 

▶ 외인성 질환이란?

외부 환경이나 외부 자극으로 인해 발생하는 질병을 의미합니다.

이 경우는 처방을 받더라도 건강보험에서 지원하지 않기 때문에, 처방전 없이 약국에서 구매하는 일반의약품과 동일한 가격 부담을 져야 합니다. 특히 인공눈물 사용량이 많은 분들에게는 경제적으로 부담이 될 수밖에 없습니다.

 

 

 

안구건조증 실비보험(실손보험) 청구 가능할까?

많은 분들이 궁금해하시는 부분이 바로 이 대목입니다. "실손보험으로 인공눈물 처방 비용을 청구할 수 있을까?"

결론부터 말하자면, 조건부로 가능합니다.

 

▶ 실비 청구 가능 조건:

• 병원에서 H04 질병코드(눈물계통의 장애)로 진단서 및 처방전을 받은 경우
• 인공눈물이 치료 목적으로 사용되었음을 입증할 수 있는 경우
• 보험사가 진단의 적정성, 증상 정도, 필요성을 종합적으로 인정하는 경우

 

 

▶ 실비 청구가 어려운 경우:

• 단순 눈 피로, 콘택트렌즈 부작용 등 외부 요인
• 병원 기록 없이 약국에서 일반의약품으로 구매한 경우
• 의료기관 방문 없이 자가 판단으로 인공눈물 사용한 경우

따라서 실비 청구를 원한다면 안과 진료 후 정확한 진단명과 처방전을 발급받는 것이 핵심입니다.

 

 

 

 

실비보험 청구 시 꼭 챙겨야 할 서류

1. 진단서 또는 소견서 (질병코드 명시)
2. 진료비 세부 영수증
3. 처방전 및 약제비 계산서
4. 실손보험 청구서

보험사에 따라 모바일 앱 청구가 가능한 경우도 많으므로, 번거로움 없이 제출할 수 있습니다.

 

 

 

결론: 눈 건강 챙기면서 보험도賢하게 활용하자!

이제 인공눈물은 단순히 ‘눈이 건조하니까 쓰는 약’이 아닙니다.
진단명과 질환의 성격에 따라 비용 부담도, 보험 적용도 크게 달라질 수 있습니다.

 

✅ 인공눈물 사용량이 많고 진료 내역이 있다면, 실손보험 청구를 고려해 보세요.
✅ 눈 건강은 예방이 최선이지만, 증상이 있다면 전문의 상담 후 처방을 받는 것이 유리합니다.
✅ 본인의 질환이 내인성인지 외인성인지 정확히 파악하고 보험 조건을 숙지해야 합니다.

 

이번 제도 변화는 불편함도 있지만, 건강보험의 지속 가능성과 실질적인 의료 혜택을 위한 긍정적인 변화일 수도 있습니다. 정확한 정보로 똑똑하게 대처하고, 건강도 지키고 보험 혜택도 놓치지 마세요.